CONSENSO INFORMATO CONSULENZA PSICOLOGICA 

1.  La prestazione che verrà offerta è un  servizio di consulenza psicologica  finalizzata  al  sostegno  psichico, alla psicoterapia ed al conseguimento di una valutazione e  di un intervento utile a potenziare il benessere psicologico personale;

2.  Lo strumento  con il quale si configura la consulenza  sarà  il  colloquio clinico in presenza e/o via Skype, in modalità audio/video o, su richiesta, solamente audio;

3.  Ogni colloquio ha una durata di 60 minuti;

4.  Il  compenso,  fatturato come spesa sanitaria  e detraibile dalla dichiarazione dei redditi, comprende il contributo ENPAP del 2%. La ricevuta sanitaria, disponibile anche in formato elettronico, viene consegnata a mano o  inviata all’indirizzo di posta elettronica fornito dall’utente all’inizio del servizio.  Il pagamento potrà avvenire in contanti, carta di credito/bancomat, attraverso bonifico bancario o utilizzando il sistema Paypal.

5.  In qualsiasi momento, l’utente è libero di interrompere la consulenza;

6.  In caso di consulenza psicologica on  line nonsono possibili pratiche di attività psicodiagnostica,  in conformità ai principi espressi nel Codice Deontologico  degli Psicologi Italiani.  Nel caso in cui fosse possibile formulare l’ipotesi di una probabile patologia  psichica in corso e si rilevasse, per gravità e pervasività della stessa, il bisogno di un percorso  di trattamento di natura farmacologica,  lo Psicologo è tenuto ad informare l’utente e ad indirizzarlo verso una consulenza  che preveda una interazione di tipo non virtuale.

7. Il paziente acconsente alla comunicazione della prestazione sanitaria effettuata al Sistema nazionale della Tessera Sanitaria e, congiuntamente, all'Agenzia delle Entrate per le detrazioni fiscali previste dalla normativa vigente. In caso di dissenso è piossibile barrare la casella in calce. 

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – D.Lgs 196/2003

1.  Il trattamento dei dati è finalizzato esclusivamente allo svolgimento delle prestazioni professionali  richieste strettamente inerenti all’attività  di Psicologo/Psicoterapeuta per poter adempiere ai  conseguenti obblighi legali, amministrativi, contabili e fiscali;

2.  Il trattamento dei dati personali, in forma anonima, è finalizzato inoltre alla gestione di comunicazioni e statistiche scientifiche;

3.  Le  eventuali  audio/video registrazioni delle sedute saranno  impiegate dal professionista,  per  scopi  concernenti la prestazione  resa,  e  potranno inoltre  essere impiegate a fini scientifici e didattici;

4.  I  dati saranno inseriti in un archivio  informatico/magnetico/cartaceo  e  potranno essere trattati anche  da terzi. In ogni caso,  il trattamento avverrà con modalità idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza;

5.  I dati personali, compresi i dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale e quelli idonei a  rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, politiche, filosofiche o di altro genere,  l’adesione a partiti, sindacati, associazioni o organizzazioni a carattere religioso, politico, filosofico o  sindacale, possono essere soggetti a trattamento solo a seguito di consenso;

6.  Il destinatario dell’intervento psicologico ha il  diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei  propri  dati personali, la cancellazione, la  trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;

7.  Il conferimento dei dati non è obbligatorio, sebbene sia indispensabil e all’instaurarsi del rapporto  professionale e pertanto, in mancanza del  consenso,  la prestazione non potrà essere effettuata;

8.  I  dati verranno conservati a scopo documentaristico per cinque anni dalla fine del trattamento  psicologico. Oltre tale data essi verranno resi in forma anonima o distrutti e, pertanto, non sarà più  possibile rilasciare      attestazioni, certificazioni o simili riferiti al trattamento stesso;

9.  Il titolare del trattamento è:  Dr.Federico Ambrosetti, Psicologo Psicoterapeuta - Via Rigattieri 18 -  56127 Pisa - PI - Codice Fiscale MBRFRC75T30G702G  Partita IVA 02153580507 - Tel.(+39) 331 2829111 federico.ambrosetti@gmail - posta pec: federico.ambrosetti@psypec.it - Iscrizione n.ro 7323 Ordine degli Psicologi della Toscana