La teoria sistemica, e ancora di piu’ il modello "consenziente", ha  il merito di presentare un approccio al paziente che rispetta in pieno la sua modalità di intendere la vita, partendo proprio da questa per ipotizzare un percorso di cambiamento duraturo nel tempo. Come afferma Gullotta (1) descrivendo le caratteristiche del terapeuta strategico, le persone “vanno più comprese che spiegate, individuandone il ‘progetto originario’, cioè quello che costituiscono come meta della propria vita e per darsi un qualche destino”, facendo della comprensione, e non dell’etichettamento, un meta-obiettivo qualificante dell’agire in seduta. Il terapeuta  pone al centro della sua focalizzazione l’idea della ‘possibilità’, intesa come nuova ed originale modalità di rappresentare la realtà che prescinde dal problema presentato e induce una visione dinamica e consapevole delle capacità del paziente, riconoscendone e valorizzandone il vissuto emotivo.

  La definizione e la descrizione dei passaggi che caratterizzano un percorso di natura psicoterapeutica, argomento di questa dissertazione,  rappresentano un compito complesso e di ampia portata. Non tanto per la difficoltà nel reperire in letteratura i presupposti teorici, i contenuti e le direttive di pratica professionale utili alla sua descrizione, ma nella grande quantità di dati che un percorso di natura clinica evidenzia durante il processo stesso. 

  Il presente lavoro procede da una visione storico-descrittiva delle più importanti teorie e protocolli clinici in ambito sistemico individuale, tentando poi di differenziare le basi prettamente teoriche dalle evoluzioni nell’approccio secondo le evidenze della pratica terapeutica. Particolare attenzione e’ riservata all’uso di due tecniche, l’uso della fotografia e del linguaggio metaforico, che sembrano inserirsi nel percorso non solo come strumento di accesso ai contenuti emotivi della paziente, ma anche come potente elemento di co-costruzione della relazione terapeutica.

Cornice teorica

  Presentare una cornice teorica della terapia sistemica individuale comporta necessariamente una presa di contatto con le dinamiche di evoluzione della prassi sistemica, soprattutto a partire dagli anni Ottanta del secolo scorso.

  In quel periodo, come sottolineano Boscolo e Bertrando (2) il progredire della teoria sistemica ha condotto ad un nuovo interesse per il mondo dell’individuo ed il suo mondo interno. Se per molti anni i terapeuti della famiglia si sono occupati del contesto relazionale piu’ importante del soggetto, quello familiare, nella convinzione che un qualche cambiamento avvenisse in conseguenza al variare delle relazioni stesse, nel tempo tale posizione ha subito un orientamento piu’ sensibile ai processi interni dell’individuo. Secondo molti il modello sistemico poteva far uso di un grado di complessità non sufficientemente adeguato al passaggio dal lavoro con la famiglia a quello con l’individuo, a tal punto da indurre parte dei teorici ad attingere a insegnamenti consolidati sullo studio dell’individuo provenienti da altri approcci e modalità terapeutiche.

  Tra essi puo’ essere interessante ricordare l’apporto della psicodinamica, disciplina per la quale l’azione del terapeuta e’ rivolta ad esplorare le modalità con le quali il paziente si relaziona a se’, agli altri e allo stesso terapeuta, facendo uso di una analisi semantica della comunicazione, focalizzandosi sul valore del simbolismo, della metafora e, in generale, sull’importanza dei processi di pensiero, magari non consapevoli, piuttosto che dei pattern comportamentali. Come ricordano sempre Boscolo e Betrando (3), tale approccio teorico riflette la necessità di indagare le relazioni del lontano passato con i membri della famiglia nucleare, gli “oggetti primari”.

Come affermano Berrini e Sorrentino (4), nel confronto tra il modello psicoanalitico e quello sistemico e’ possibile rintracciare sia analogie che differenze. La somiglianza riguarda il contesto in cui avviene l’incontro umano caratterizzato da posizioni relazionali asimmetriche, dove da una parte e’ presente un qualche disagio, dall’altra la disponibilità all’ascolto. Da qui una implicazione reciproca che attiva i costrutti identitari di entrambi. Le differenze, osservano gli autori, afferiscono soprattutto alle tecniche: il terapeuta sistemico assume un ruolo più attivo, lo psicoanalista fa uso dell’astinenza per stimolare l’autonomia di pensiero del paziente. Il primo crede che ciò che il paziente racconta sia il risultato di una vasta rete di relazioni, passate e presenti. Il terapeuta psicoanalitico cerca di identificare nei vissuti del paziente rispetto e nel modo in cui si atteggia la chiave del suo funzionamento intrapsichico.

Cambiaso e Mazza (5), tentando di confrontare, in ottica integrativa, l’impianto sistemico con alcuni principi della psicoterapia psicoanalitica,  arrivano ad ipotizzare una serie di modalità terapeutiche caratterizzate da specifiche tecniche di conduzione delle sedute. Le chiavi di accesso al paziente sono il transfert, il controtransfert, le risonanze, la simbologia e la metafora narrativa. Compito del terapeuta consiste, inizialmente, nel rintracciare gli isomorfismi tra i tratti personali del paziente, le caratteristiche dei rapporti nella sua famiglia d’origine e gli  stili relazionali attuali, e ,successivamente  procedere ad una ridefinizione di tale modello di funzionamento utilizzando la stessa relazione terapeutica. Per fare questo pare necessario lavorare nella “complessità”, adottando, ad esempio, il genogramma trigenerazionale disegnato dal paziente come strumento “sonda” della sua storia oppure il materiale onirico come elemento del colloquio clinico.   I due autori, occupandosi di tutto il percorso individuale, dalla presa in carico alla stimolazione del cambiamento, suggeriscono l’uso di una sorta di lente bifocale capace di alternare nel ruolo di protagonista ora l’individuo, ora la sua storia familiare.

Un altro apporto teorico puo’ essere rintracciato nel pensiero costruttivista, che, a partire anch’esso dagli anni Ottanta, affianca il passaggio evolutivo dalla prima alla cibernetica di secondo ordine, per la quale oggetto di interesse diventa l’osservatore, non piu’ esterno, ma portato a analizzare e considerare la realtà attraverso i propri schemi di pensiero, i pregiudizi e, soprattutto, la sua sensibilità emotiva. L’osservatore e’ necessariamente integrato con il sistema osservato, co-costruendo la realtà osservata. Tale orientamento pone in primo piano il concetto di individuo come “sistema autopoietico”, capace di autorigenerarsi all’interno di molteplici sistemi umani, che ne rendono relativa la direttività di intervento. In ambito terapeutico tutto questo comporta un minor vigore nella direttività, a favore di una maggiore analisi dei feedback del paziente e, soprattutto, di uno sviluppo dell’autoriflessività, rivolta all’osservazione del dialogo interno dell’individuo, i propri pregiudizi e idee. Il terapeuta diventa è un co-partner e non è coinvolto solo cognitivamente, ma anche da un punto di vista emotivo. La sua e’ una funzione di "disturbatore" della realtà statica e il suo compito principale è quello di aiutare il paziente a riformulare le domande personali in modo più efficace in modo che, da solo, possa trovare risposte più adattive e soddisfacenti.

  E’ possibile affermare che la terapia con l’individuo pone come fondamento tutti i dettami sistemici e, fra di essi, il contesto come “contenitore semantico” utile a definire significati e strutturare la modalità per cui ognuno descrive se stesso e pone un senso ai propri comportamenti. Per quanto i problemi presentati dal paziente siano fortemente connessi alla posizione occupata nel sistema ed al ruolo assunto all’interno di conflitti familiari, nell’approccio sistemico individuale in ogni contesto umano possono essere individuabili sia il conflitto relazionale non risolto nel sistema, sia il conflitto intrapsichico in funzione del problema vissuto, con le  incongruenze comunicative che ne derivano. In questa ottica l’obiettivo della terapia diventa quello aiutare l’individuo ad uscire da una situazione conflittuale,  a ridefinirsi nelle relazioni più significative e di stimolarlo a costruirsi una diversa idea di sé, mantenendo sempre  al centro dell’intervento terapeutico il mondo relazionale più significativo per il paziente.  L'individuo ricapitola in sé le regole e i valori del sistema di cui e’ parte. Anche in un contesto di differenze notevoli tra sistema e individuo, il sintomo diventa il punto evidente delle tensioni conflittuali interne del sistema.

  Riprendendo le osservazioni di Mosconi (6), la terapia sistemica individuale presenta delle differenze rispetto alla classica terapia sistemica familiare.  L’obiettivo di una terapia sistemica individuale e’ riassumibile nella possibilità di aiuto che offre alla persona di connettere pensieri, parole, azioni, emozioni, l’idea di sé e del mondo, i modi di definirsi nella relazione e la funzione occupata nel sistema. Da qui il terapeuta procede per stimolare il paziente a modificare la propria posizione nel sistema e le proprie strategie relazionali nelle situazioni critiche, definendo se stesso nella relazione del paziente e osservandone le evoluzioni e le implicazioni emotive.  Sempre secondo Mosconi, il paziente tende a riproporre con il terapeuta la stessa relazione che ha con il suo sistema di appartenenza (e gli stessi modelli/valori acquisiti), ma, contestualmente, attiva un cambiamento. Tale riproposizione diventa per il terapeuta uno strumento di importanza primaria, utile a sperimentare nuovi e piu’ funzionali modelli di relazione in un contesto che non può essere sovrapposto a quello d’origine. Il paziente ricapitola le regole del sistema a cui appartiene e ripete con il terapeuta lo stessa relazione intrattenuta con la famiglia, ma gli stessi legami familiari entrano, attraverso di lui, in una relazione con il terapeuta. L'individuo assume le forme di un tramite continuo di informazioni tra i due sistemi. Nel tempo e’ possibile quindi intervenire terapeuticamente attraverso l'individuo nel sistema di relazioni familiari di appartenenza. Quindi il presupposto di una terapia sistemica individuale e’ che siano individuati i collegamenti reciproci tra l’individuo e il sistema di appartenenza per poter intervenire sul sistema stesso attraverso la relazione tra terapeuta e paziente.

L’importanza di tale passaggio e la relativa valenza terapeutica sembra evidente anche dalle riflessioni di Fanali e Tramonti (7), dove si afferma che   il clima affettivo che si instaura con un terapeuta può permettere lo sviluppo di un  sistema di regolazione emotiva  più efficiente.  L’individuo che sperimenta un disagio di tipo relazionale può giovare dall’opportunità di incrementare la propria flessibilità nella gamma dei comportamenti possibili. Compito del terapeuta, tenendo sempre presente lo schema dei valori del soggetto,  può essere quello di co-costruttore (se non di destabilizzatore) di questi nuovi punti di vista e di stimolatore di consapevolezza emotiva . La psicoterapia, in quanto esperienza complessa e profonda di relazione, diventa quindi strumento fornitore di differenti significati, più funzionali ed adattivi.  Ed il percorso individuale, ricordano gli autori, si pone un obiettivo che va oltre il livello del singolo, dal momento che “ogni cambiamento dell’elemento singolo del sistema produrrà un aggiustamento delle relazioni del sistema stesso” (8). Inoltre, in un contesto di lavoro sull’individuo, il terapeuta non può non tener presente l’insieme della variabili che attingono al costrutto di “personalità”, non più statico o fatalistico, ma dinamico e attento ai contesti evolutivi, ai meccanismi di apprendimento e alla relazione con l’ambiente.  Avere a che fare con il disagio psicologico non vuol dire soltanto eliminare la sintomatogia che mina l’esistenza individuale, ma anche offrire un percorso guidato alla conoscenza di sé. Il terapeuta diventa un co-costruttore della realtà che accompagna il paziente verso un nuovo punto di vista su di sé e sul mondo, stimolando una maggiore consapevolezza del proprio unico modo di esperire la realtà e di dare significato al vissuto. Nell’ambito della psicoterapia individuale sistemica il miglior fattore prognostico evidentemente risiede nella qualità della relazione che si stabilisce tra terapeuta e paziente.

Aspetti metodologici e applicativi

  Essendo il presente approfondimento teorico una introduzione al caso clinico presentato successivamente, puo’ essere interessante descrivere gli aspetti metodologici generali della terapia sistemica individuale nella prassi applicativa, definita da Boscolo e Bertrando come “lavorare sistemico”(9), sottolineandone i tratti performanti il processo terapeutico qui proposto.

  Alla luce dell’esperienza del Centro Milanese di Terapia Familiare, La psicoterapia individuale sembra essere particolarmente indicata in alcune specifiche situazioni. Puo’ operare a favore di giovani adulti in difficoltà nel definire un quadro di autonomia psicologica ed economica rispetto alla famiglia d’origine; per le persone adulte che attraversano un momento di crisi a seguito di un lutto, di una separazione o di altro evento traumatico; per chi presenta un ‘sintomo’ laddove non vi è la possibilità o la disponibilità, anche di tipo finanziario, ad affrontare il problema con un partner o con la famiglia; Un coniuge che chiede una terapia di coppia rifiutata dall’altro coniuge fin dal primo incontro; Quest’ultimo caso, come vedremo, e’ pertinente al nostro caso clinico ed e’ definibile come terapia di “seconda scelta” (10), dovuta, cioe’, all’impossibilità o improponibilità di un percorso di coppia.

  Altri criteri che consentono di valutare l’opportunità di una terapia individuale sistemica potrebbero essere individuati riflettendo sulle modalità con cui viene posta la richiesta, sulla fase del ciclo vitale in cui si trova il soggetto, su chi e’ l’inviante. Se la richiesta è formulata direttamente dall’interessato o se l’individuo si trova a dover accettare un cambiamento che riguardi prevalentemente se stesso, o, come detto sopra,  la richiesta di aiuto è finalizzata a favorire lo svincolo o motivata dal fallimento di altre terapie familiari o di coppia, in questi casi potrebbe essere proponibile una terapia sistemica individuale.

  Per quanto riguarda la fase del ciclo vitale, secondo Loriedo (11) il percorso individuale puo’ essere utile nel caso in cui il richiedente abbia già attuato la fase di svincolo, ma solo se sono presenti una o più relazioni esterne stabili e durature, oppure se c’e’ una sufficiente capacità di autonomia economica e fisica. In merito alla riflessione sulla provenienza della richiesta, la terapia individuale sistemica sembra essere appropriata in quesi casi in cui  se l’inviante che la suggerisce ha un ascendente notevole, a rischio invischiamento, sul sistema familiare e, per questo, potrebbe far decadere altri percorsi terapeutici. Sempre Loriedo afferma di non ritenere possibile tale terapia quando la richiesta proviene da un altro familiare, se riguarda principalmente il cambiamento di altre persone, o se viene fatta da un adolescente.

  Come avviene nella gran parte dei metodi psicoterapeutici di tipo individuale, quella ad indirizzo sistemico prevede incontri individuali,  svolgendosi con le  modalità già previste per la psicoterapia familiare (utilizzo dello specchio unidirezionale con un supervisore, uso della videoregistrazione. Rispetto al numero complessivo di sedute, il modello di psicoterapia individuale ad indirizzo sistemico comporterebbe un numero di sedute compreso tra 10 a 20, con colloqui, in media, ogni quattro settimane (Mara Selvini proponeva un intervallo di 15 giorni ed una durata di circa un anno e mezzo). Tale organizzazione temporale e’ necessariamente sottoposta ad elasticità. Le sedute possono avvenire a cadenza quindicinale, soprattutto nella fase iniziale della terapia. Nel nostro caso la variabilità nel periodo intercorso tra un incontro e l’altro e’ stata piuttosto elevata durante tutto il percorso, sia per ragioni di impegni lavorativi e impedimenti personali sopravvenuti, sia per precise scelte terapeutiche di concerto con il supervisore.

  Secondo la prassi, lo psicoterapeuta e il paziente decidono, in fase di contratto iniziale, il momento in cui dedicheranno un incontro ad una verifica dell’andamento della psicoterapia.  Le fonti sulla teoria e la prassi della terapia sistemica individuale descrivono, generalmente, lo psicoterapeuta come capace di mantenere un ruolo attivo, utile a comprendere le caratteristiche delle relazioni piu’ significative con il paziente e a capire come, all’interno della famiglia d’origine, si siano create le difficoltà attuali e come esse vengano perpetuate e rinforzate.  Obiettivo iniziale del percorso terapeutico pare essere la creazione di uno “spazio interpersonale” che diventa un luogo dove si ha la possibilità di ridare significato al sintomo attraverso un riesame della storia personale del soggetto e del proprio percorso di crescita all’interno di un determinato stato familiare e individuale. Offrire un significato al sintomo permette di attivare motivazione al percorso e trasformare la richiesta di psicoterapia in un obiettivo di intervento chiaro e condiviso.

  Allo scopo di definire le strategie terapeutiche specifiche in un contesto individuale, possono esserci d’aiuto le riflessioni della Telfner (12), la quale elenca una serie di indicazioni utili per il terapeuta. Tra queste la necessità di ricercare il significato adattativo del problema presentato e la relazione tra esso e l’organizzazione familiare, di analizzare, anche in un’ottica culturale, i processi di pensiero, emotivi e relazionali in rapporto agli eventi, di indagare le modalità di attaccamento e distacco del paziente. Suggerisce di adottare una modalita’ di decentramento, generando una sorta di una piattaforma di osservazione non valutativa dalla quale terapeuta e paziente possano analizzare quello che avviene, proponendosi come referenti autorevoli. Per giungere ad una sufficiente conoscenza e comprensione del mondo relazionale ed emotivo dell’individuo, l’autrice propone varie tecniche e strategie, mutuate dal compendio sistemico classico, quali: le domande circolari, su circostanze ipotetiche, su differenze nei comportamenti fra due o più persone o che introducono nel dialogo persone significative per il cliente. Viene anche ricordata l’utilità della tecnica della presentificazione del terzo, o “sedia vuota”.  Presentificare in seduta terze persone significative, appartenenti al mondo esterno o a quello interno crea una sorta di “comunità” capace di generare nuovi punti di vista. Questa modalità può anche essere utile a contrastare l’egocentrismo del paziente, condotto a riflettere su pensieri ed emozioni di altre persone nei suoi confronti. Per il terapeuta l’attenzione al terzo puo’ contribuire ad una maggiore consapevolezza della propria posizione, non solo rispetto al paziente, ma anche rispetto ai diversi sistemi in cui si snoda la relazione terapeutica.  Inoltre suggerisce di  improvvisare una specie di gioco di ruolo in cui il terapeuta interpreta un familiare ritenuto significativo, mentre il paziente interpreta la parte del terapeuta o di se stesso. Ricorda, inoltre, l’uso del genogramma, utile in caso di impossibilità di avere la presenza fisica degli altri componenti del sistema. Questa tecnica consente di osservare le dinamiche relazionali, comprendere il gioco familiare e la funzione del sintomo all’interno di quella famiglia. Osservando il genogramma, il paziente puo’ cogliere i legami che connettono gli eventi e riconoscere i vari sistemi di cui ha fatto parte.

Note:

1 - Gullotta G., “Lo psicoterapeuta stratega”, Franco Angeli, Milano, 2005, pag.204

2 - Boscolo L, Bertrando P., “Terapia sistemica individuale”, Raffaello Cortina Editore, 1996, pag. 15

3 - Boscolo L, Bertrando P., “Terapia sistemica individuale”, Raffaello Cortina Editore, 1996, pag. 6

4 - Berrini R., Sorrentino A.M., “I colloqui di presa in carico nella terapia individuale relazionale sistemica” in “Terapia Familiare” n. 95, 2011, pag.2

5 - Cambiaso G. Mazza R., “Tra intrapsichico e trigenerazionale - La psicoterapia individuale al tempo della complessità”, Raffaello Cortina Editore, 2018, pag.ne 109 e seg.ti

6 - Mosconi, A. , “Terapia relazionale-sistemica con l’individuo: Il Quadrilatero Sistemico come riferimento per la costruzione di un’ipotesi ben formata e l’integrazione di differenti ottiche di lavoro, ovvero: fai una buona ipotesi e poi fai quello che vuoi”, in Connessioni, n. 20, 2008,  pp. 55-82

7 - Fanali A., Tramonti F., “Identità e legami”, Giunti, 2013, pag.ne 33-45

8 - Fanali A., Tramonti F., “Identità e legami”, Giunti, 2013, pag.36

9 - Boscolo L, Bertrando P., “Terapia sistemica individuale”, Raffaello Cortina Editore, 1996, pag. 43

10 - Boscolo L, Bertrando P., “Terapia sistemica individuale”, Raffaello Cortina Editore, 1996, pag. 45

11 - Loriedo, C.,  "Insidie e limitazioni della terapia sistemica individuale", in “Terapia Familiare”, 2005, pag.ne 104-109

12 - Telfner U., “Riflessioni sulla terapia individuale sistemica”, in  Systemics – Voices and Paths within Complexitye, 8/2018